Modulo per l'invio del numero di carta di credito  STAMPARE, compilare manualmente e spedire via fax al +39.050.685565

Completo la richiesta di prenotazione che ho effettuato,  con l'invio dei dati necessari al pagamento

Nome e cognome di chi prenota _______________________________________

Ammontare della caparra Euro

Autorizzo "Agriturismo il Gelso" all'uso della carta di credito avente i seguenti dati, secondo quanto esposto in Termini e Condizioni:   Tipo di carta Nome sulla carta __________________________________________________ Numero della carta  ____________________ Data di scadenza __________________

Sì, dichiaro di aver letto in data odierna la pagina Termini e Condizioni all'indirizzo http://www.agriturismoilgelso.com/termini_condizioni.asp e di accettare quanto esposto.

Firma ________________________ Data _____________________________   (Per rendere effettiva la richiesta di prenotazione è necessario che apponiate la vostra firma)